[보험공부]의료실비보험 검사비용 보장의 진실 (똑선생 보험답변)

[보험질문/답변] 의료실비에서 보장되는 검사비용의 실체 이번에는 의료실비에서 보장되고 있는 검사비용, MRI나 CT촬영등에 대한 고액의 검사비용에 대해서 이야기 해볼까 합니다.

  

일선의 설계사 또는 홈쇼핑에서의 안내자들은 의료실비보장에서 검사비용이 보장된다고 합니다. 맞습니다. 다만, 그들은 실비보상설명을 하면서 검사비용을 이야기 하기 때문에 입원으로는 90%보장 통원으로는 통원한도내에서 보장이 다 되는 것으로 오해할 소지가 있습니다.

" 어? 검사비용이 다 보장되는 거 아닌가요?"

물론, 보장이 다 되기도 합니다만, 그렇지 않은 경우도 상당히 많으며, 이러한 부족한 보장의 횟수가 결코 대부분이 실비보장 되는 횟수보다 적다 할 수 없습니다.

 

우선 의료실비에서 보상해주는 항목은 급여항목입니다. 즉, 의료보험에 적용되는 치료에 대해서 보장을 해준다!! 이말입니다.

 

 

비급여에 대해서도 의료실비보험은 보장을 해주고 있습니다. 다만, 실비로 다 보장해주는 것이 아니라 본인 부담금의 40% 또는 50%만을(보험사마다 비율이 다름) 보장해주는 것이죠.

 

예를들어 내가 비급여 치료를 50만원어치 받았다고 했을때 입원실비로 보장받을때에는 50만원의 50%인 25만원에 대한 90%보장을 받게 됩니다. 즉, 2만 5천원을 공제한 22만 5천원을 보장받게 되는 것이죠.

검사비용은 비급여!

그런데, 검사비용은 애초에 비급여 항목입니다. 물론, CT촬영의 경우는 2005년도부터 문제가 제기되어 현재는 의사가 권유한 경우에는 의료보험처리가 되는 경우도 있고 환자의 요청으로 진행되는 경우에는 의료보험처리가 되지 않는 경우도 있습니다.

사항에 따라 다를 수 있으므로 단정적으로 판단하기 어려운 부분입니다만, 어쨋든, 검사비용은 비급여라는 개념으로 접근하셔야 겠습니다.

 

보험사들의 정확하지 않은 설명, 그로인한 오해

그런데 보험사는 40%보장이나50%보장이 되는 것이 아니라 마치 다 보장되는 듯 이야기를 하는데, 그 이유는 무엇에 있을까요.

  

바로 보험사에서는 보장해줄때에 주된 치료가 어떻게 처리가 되었으냐를 중심으로 보장여부를 판단하기 때문입니다.

만약 내가 치료받는 주된 내용들이 급여항목, 즉, 의료보험에 적용되는 내용이라면 부수적인 검사비용이나 다른 치료비용들에 대해서도 함께 의료보험에 적용받은 것으로 판단하여 보장해준다는 것입니다.

당연히 주된 치료가 비급여라면 부수적인 검사비용에 대한 항목도 비급여처리하여 일부만을 보상해 주는 것이죠.


예외사항

여기서 예외는 진단명입니다. 비급여에 해당되는 치료들이 주된 목적이 되었으나 만일 검사시에 보험사에서 인정하는 질병/상해명으로 진단이 나왔을 경우에는 이경우 급여처리를 해주기도 합니다.

각 보험사의 보상과에서 결정하는 내용들로 약간씩 다른 판단을 보여주기도 합니다. 또 매시기마다 계약자마다 그 내용이 세부적으로 다를 수 있기 때문에 우리는 보상과의 판단을 전적으로 믿을 수 밖에 없습니다.

때문에 우리는 항상 이 검사비용에 대한 것이 비급여항목임을 잊지 말고 병원에 갈때에 이를 염두하여 치료를 받아야 보장이 되지 않거나 또는 보장이 적게되는 일을 사전에 방지할 수 있습니다.(검사받았는데 아무런 검사결과가 나오지 않았다면 치료가 아닌 건강진단으로 보상이 되지 않습니다.)

  

 
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